Dokumentera pollenallergi

Detta fält är dolt när formuläret visas

{referer}

Dina uppgifter

Börja med att fylla i uppgifterna om dig som har en pollenallergi.

Fullständigt för- och efternamn(Obligatoriskt)

Personnummer(Obligatoriskt)

Adress(Obligatoriskt)

Gatuadress Postnummer Postort

Uppgifter om din pollenallergi

Har du pollenallergi?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Vet ej

Jag tror det

Vilken typ av pollen reagerar du på?(Obligatoriskt)

Du kan välja flera alternativ

Vilka symptom upplever du vid pollenbesvär?(Obligatoriskt)

Du kan välja flera alternativ

Ange vad din pollenallergi påverkar(Obligatoriskt)

Du kan välja flera alternativ

Arbete

Skola

Sömn

Koncentration

Fysisk aktivitet

Sociala aktiviteter

Vilka åtgärder brukar hjälpa dig lindra pollenallering?(Obligatoriskt)

Du kan välja flera alternativ

Medicin

Vila

Undvika utevistelse

Stängda fönster

Dusch efter utevistelse

Annat

Är pollenallergin bekräftad av vården?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Nej

Vet ej

Har du tidigare gjort allergitest?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Nej

När brukar du få besvär?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Hur starka är besvären vanligtvis?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Milda

Måttliga

Kraftiga

Mycket kraftiga

Hur ofta uppstår besvären under pollensäsongen?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Ibland

Flera gånger i veckan

Dagligen

Nästan hela perioden

Har allergin påverkat din närvaro i skola eller arbete?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Nej

Ibland

Behöver du undvika vissa miljöer under pollensäsongen?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Nej

Ibland

Använder du allergimedicin eller annan behandling?(Obligatoriskt)

Välj ett alternativ

Nej

Ibland

Dokumentera din pollenallergi